Totale Intravenöse Anästhesie (TIVA)
Einleitung
Die totale intravenöse AnästhesieKreissystem
Im Anästhesiekreissystem wird das Atemgas rückgeführt, gefiltert und mit frischem Gas ergänzt. Es ermöglicht effiziente Inhalationsanästhesie, CO₂-Elimination über den Kalkabsorber und Einstellung der Narkosegase.
[Zum Glossareintrag] (TIVATIVA
TIVA (Totale intravenöse Anästhesie) bezeichnet eine Narkose, die ausschließlich mit intravenös verabreichten Medikamenten (z. B. Propofol, Remifentanil) durchgeführt wird. Sie wird in der Regel über Perfusoren gesteuert und ist bei PONV-Risiko oder neurochirurgischen Eingriffen besonders beliebt.
[Zum Glossareintrag]) ist ein Allgemeinanästhesieverfahren, bei dem alle zur NarkoseNarkose
Zustand aus bewusstseinsverlustbedingter Schmerzfreiheit, Amnesie und Reflexdämpfung bis -losigkeit, meist mit kontrollierter Atemwegssicherung. Voraussetzung für die Durchführung größerer chirurgischer Eingriffe.
[Zum Glossareintrag] notwendigen Wirkstoffe ausschließlich intravenös verabreicht werden. Im Gegensatz zur balancierten Anästhesie kommen bei der TIVA keine inhalativen Anästhetika zum Einsatz. Sie ermöglicht eine präzise Steuerung der AnästhesietiefeAnästhesietiefe
Die Anästhesietiefe beschreibt den Grad der Bewusstseins- und Reflexdämpfung während einer Narkose. Sie kann klinisch (Pupillenreaktion, Bewegung, vegetative Zeichen) und mit Monitoringverfahren wie BIS oder EEG-basierten Indizes eingeschätzt werden, um Awareness und Überdosierung zu vermeiden.
[Zum Glossareintrag], eine geringe Umweltbelastung und ist insbesondere bei bestimmten Patientengruppen und Operationen indiziert.
Definition und Grundprinzip
TIVA basiert auf der kontinuierlichen oder bolusweisen intravenösen GabeGabe
Unter Gabe versteht man die Verabreichung eines Medikaments über einen definierten Applikationsweg wie oral, intravenös, intramuskulär oder rektal. Sie erfolgt nach klaren Dosierungsrichtlinien und ist zentraler Bestandteil sicherer medikamentöser Therapie.
[Zum Glossareintrag] von Hypnotika und Opioiden. MuskelrelaxanzienMuskelrelaxanzien
Gruppe von Medikamenten, die die neuromuskuläre Erregungsübertragung blockieren, um eine Erschlaffung der Skelettmuskulatur zu erzielen. Unterteilt in depolarisierende (z. B. Succinylcholin) und nicht-depolarisierende Substanzen (z. B. Rocuronium).
[Zum Glossareintrag] können je nach operativem Erfordernis ergänzt werden. Die Steuerung erfolgt häufig mittels Target-Controlled InfusionInfusion
Eine Infusion ist die kontinuierliche oder intermittierende Verabreichung von Flüssigkeiten und Medikamenten direkt in die Blutbahn. Sie dient der Volumentherapie, Kreislaufstabilisierung, Elektrolytsubstitution und der kontrollierten Gabe von Arzneimitteln.
[Zum Glossareintrag] (TCI), bei der eine Zielkonzentration im Plasma oder Effektkompartiment angesteuert wird. Auf volatile Gase wird vollständig verzichtet. Die Amnesie ist bei adäquater Hypnotikadosierung gewährleistet.
Indikationen
- Patienten mit Kontraindikation gegen inhalative Anästhetika (z. B. maligne Hyperthermie)
- Eingriffe mit hohem Risiko für postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV)
- Neurochirurgische Eingriffe (geringere intrakranielle Drucksteigerung, bessere Steuerbarkeit)
- Airway-sharing-Eingriffe (z. B. HNO, MKG-Chirurgie) mit Erhalt der SpontanatmungSpontanatmung
Spontanatmung ist die vom Patienten eigenständig erzeugte Atmung im Gegensatz zur vollständig kontrollierten maschinellen Beatmung. Sie kann unterstützt oder entlastet werden, z. B. durch Druckunterstützung.
[Zum Glossareintrag] - Ophthalmologische Eingriffe (z. B. zur Minimierung von Bewegungen und Husten)
- Präferenz des Anästhesieteams oder des informierten Patienten
Kontraindikationen
- Allergien gegen eingesetzte Wirkstoffe (z. B. DisoprivanPropofol
Propofol ist ein schnell wirkendes Narkosemittel zur Einleitung und Aufrechterhaltung von Vollnarkosen. Es wird intravenös verabreicht und findet Anwendung bei Operationen und diagnostischen Eingriffen. Charakteristisch sind der rasche Wirkungseintritt und die kurze Wirkdauer. Propofol wird auch zur Sedierung auf Intensivstationen eingesetzt. Es eignet sich für Erwachsene und Kinder und bietet eine gute Steuerbarkeit der Narkosetiefe.
[Zum Glossareintrag], Propoven, Soja- oder Ei-Allergie bei bestimmten Zubereitungen) - Fehlen technischer Voraussetzungen für TCI oder exakte Infusionssteuerung
- Schwere Leber- oder Niereninsuffizienz bei bestimmten Substanzen (individuelle Abwägung erforderlich)
- Sehr kurze Eingriffe, bei denen der technische Aufwand nicht gerechtfertigt ist
Vorbereitung
- StandardmonitoringBasismonitoring
Basismonitoring umfasst standardmäßig EKG, Blutdruck, SpO₂ und Temperaturüberwachung im OP. Es ist verpflichtend für jede Narkose und bildet die Grundlage für weiterführendes Monitoring.
[Zum Glossareintrag] (EKGEKG
Das Elektrokardiogramm (EKG) registriert die elektrische Herzaktivität und dient der Erkennung von Rhythmusstörungen, Ischämien und Leitungsstörungen. Es ist ein Standardmonitor im OP.
[Zum Glossareintrag], SpO₂, nichtinvasiver BlutdruckBlutdruck
Blutdruck ist der Druck des Blutes in den Arterien. In der Anästhesie ist die kontinuierliche Überwachung entscheidend, um Hypo- oder Hypertonie rechtzeitig zu erkennen.
[Zum Glossareintrag], Kapnometrie, TemperaturTemperatur
Die Körpertemperatur ist ein zentraler Vitalparameter. Perioperativ wird sie überwacht, um Hypo- oder Hyperthermie und damit verbundene Komplikationen wie Blutungsneigung, Infektionen oder verzögerte Aufwachphase zu vermeiden.
[Zum Glossareintrag]) - Einrichtung eines Perfusorsystems, idealerweise mit TCI-Funktion
- Vorbereitung der Wirkstoffe: PropofolPropofol
Propofol ist ein schnell wirkendes Narkosemittel zur Einleitung und Aufrechterhaltung von Vollnarkosen. Es wird intravenös verabreicht und findet Anwendung bei Operationen und diagnostischen Eingriffen. Charakteristisch sind der rasche Wirkungseintritt und die kurze Wirkdauer. Propofol wird auch zur Sedierung auf Intensivstationen eingesetzt. Es eignet sich für Erwachsene und Kinder und bietet eine gute Steuerbarkeit der Narkosetiefe.
[Zum Glossareintrag], RemifentanilRemifentanil
Remifentanil ist ein hochpotentes, synthetisches Opioid-Analgetikum, das sich durch seine ultrakurze Wirkdauer auszeichnet. Es wird hauptsächlich in der Anästhesie eingesetzt, wo seine schnelle An- und Abflutung eine präzise Steuerung der Schmerzausschaltung ermöglicht. Remifentanil findet besonders bei kurzen chirurgischen Eingriffen und in der Intensivmedizin Anwendung.
[Zum Glossareintrag] oder SufentanilSufentanil
Sufentanil ist ein hochpotentes synthetisches Opioid-Analgetikum, das in der Anästhesie und Intensivmedizin eingesetzt wird. Es zeichnet sich durch eine sehr starke schmerzlindernde Wirkung, einen schnellen Wirkungseintritt und eine relativ kurze Wirkdauer aus. Sufentanil findet Anwendung bei der Einleitung und Aufrechterhaltung von Narkosen sowie in der postoperativen Schmerztherapie und bei der Analgosedierung beatmeter Intensivpatienten.
[Zum Glossareintrag], ggf. MuskelrelaxansMuskelrelaxans
Einzelnes Medikament, das die neuromuskuläre Übertragung blockiert und eine vorübergehende Erschlaffung der Skelettmuskulatur bewirkt, z. B. zur Erleichterung der Intubation oder bei großen OPs.
[Zum Glossareintrag] - Ermittlung und Dokumentation von Körpergewicht, Körpergröße und idealem KG zur TCI-Einstellung
- Funktionskontrolle der Geräte und Sicherstellung der Stromversorgung
Durchführung
- Einleitung mit Propofol (1–2 mg/kg) und OpioidOpiat
Opiate sind starke Schmerzmittel, die direkt aus dem Opium (z. B. Morphin, Codein) gewonnen werden. Im klinischen Alltag wird der Begriff oft unscharf auch für synthetische Opioide verwendet. Sie wirken über Opioidrezeptoren im ZNS und sind fester Bestandteil vieler anästhesiologischer Verfahren.
[Zum Glossareintrag] (z. B. Remifentanil, Sufentanil oder FentanylFentanyl
Fentanyl ist ein hochpotentes synthetisches Opioid-Analgetikum, das in der Anästhesie und Schmerztherapie eingesetzt wird. Es zeichnet sich durch eine etwa 100-fach stärkere analgetische Wirkung als Morphin aus. Fentanyl wird sowohl bei der Narkoseeinleitung und -aufrechterhaltung als auch zur Behandlung starker chronischer Schmerzen verwendet. Es ist in verschiedenen Darreichungsformen erhältlich, darunter Injektionslösungen, Pflaster und Nasensprays.
[Zum Glossareintrag]) - Aufrechterhaltung über kontinuierliche Infusion via PerfusorPerfusor
Ein Perfusor ist eine Spritzenpumpe zur präzisen, kontinuierlichen oder intermittierenden Medikamentengabe, z. B. von Vasopressoren, Sedativa oder Analgetika. Er ermöglicht eine exakte Dosierung über längere Zeiträume.
[Zum Glossareintrag] - Steuerung über TCI, z. B. nach Marsh-Modell (Propofol) oder Minto-Modell (Remifentanil)
- Zusätzliche Relaxanziengabe bei Bedarf
- Ausleitung durch schrittweises Reduzieren und Beenden der Infusionen
- Antagonisierung von Relaxanzien bei Bedarf (z. B. SugammadexSugammadex
Sugammadex ist ein spezifisches Antidot für nicht-depolarisierende Muskelrelaxanzien vom Aminosteroid-Typ (z. B. Rocuronium, Vecuronium). Es kapselt das Relaxans im Plasma und ermöglicht eine rasche und zuverlässige Aufhebung der neuromuskulären Blockade.
[Zum Glossareintrag] bei RocuroniumRocuronium
Rocuronium ist ein nicht-depolarisierendes Muskelrelaxans mit schnellem Wirkungseintritt und mittlerer Wirkdauer. Es wird in der Anästhesie zur Erleichterung der Intubation und zur Muskelrelaxation während Operationen eingesetzt. Rocuronium wirkt durch kompetitive Hemmung der Acetylcholinrezeptoren an der motorischen Endplatte und kann durch Sugammadex antagonisiert werden
[Zum Glossareintrag])
Pharmakologisches Konzept
- Hypnotika: Propofol (Standard), EtomidatEtomidat
Etomidat ist ein kurz wirksames Injektionsanästhetikum, das hauptsächlich zur Narkoseeinleitung verwendet wird. Es zeichnet sich durch seine hämodynamische Stabilität aus und wird besonders bei Patienten mit eingeschränkter Herzfunktion oder Kreislaufinstabilität eingesetzt. Etomidat hat eine schnelle Anschlagszeit und kurze Wirkdauer.
[Zum Glossareintrag] oder KetaminKetamin
Ketamin ist ein dissoziatives Anästhetikum mit analgetischer und psychotroper Wirkung. Es wird zur Narkoseeinleitung, Analgosedierung und Schmerztherapie eingesetzt. S-Ketamin (Esketamin) ist das pharmakologisch aktivere Enantiomer des Ketamins mit höherer Potenz und geringeren Nebenwirkungen. Beide Formen finden in der Anästhesie, Notfall- und Schmerzmedizin Anwendung.
[Zum Glossareintrag] (bei hämodynamischer Instabilität oder BronchospasmusBronchospasmus
Bronchospasmus ist eine Verengung der Bronchien durch Kontraktion der Muskulatur. Er äußert sich durch Stridor, erhöhten Atemwegsdruck und Abfall der Sättigung.
[Zum Glossareintrag]) - OpioideOpioide
Opioide Analgetika spielen eine zentrale Rolle in der modernen Anästhesie und perioperativen Schmerztherapie. Als potente Schmerzmittel entfalten sie ihre Wirkung primär über die Bindung an Opioidrezeptoren, insbesondere μ-Rezeptoren, im zentralen Nervensystem.
[Zum Glossareintrag]: Remifentanil (Standard), alternativ Sufentanil, AlfentanilAlfentanil
Alfentanil ist ein kurz wirksames, starkes Opioid mit rascher Anflutung, das vor allem für kurze, schmerzhafte Eingriffe oder als Bolus in der Einleitungsphase eingesetzt wird. Aufgrund der kurzen Wirkung ist es gut steuerbar, erfordert aber wie alle Opioide Überwachung von Atmung und Kreislauf.
[Zum Glossareintrag] oder Fentanyl - Muskelrelaxanzien: Rocuronium, CisatracuriumCisatracurium
Cisatracurium ist ein nicht-depolarisierendes Muskelrelaxans, das organunabhängig über Hofmann-Elimination abgebaut wird. Es eignet sich bei Leber- oder Niereninsuffizienz.
[Zum Glossareintrag] – je nach Indikation - Propofol wirkt über GABA-A-Rezeptoren, Remifentanil über µ-Opioidrezeptoren
- Kurz wirksame Substanzen ermöglichen eine präzise, dynamische Steuerung
ÜberwachungMonitoring
Kontinuierliche Überwachung physiologischer Parameter wie EKG, Blutdruck, SpO₂, Atemfrequenz, Kapnographie und Temperatur während Anästhesie oder Intensivtherapie, um kritische Veränderungen frühzeitig zu erkennen.
[Zum Glossareintrag] & MonitoringMonitoring
Kontinuierliche Überwachung physiologischer Parameter wie EKG, Blutdruck, SpO₂, Atemfrequenz, Kapnographie und Temperatur während Anästhesie oder Intensivtherapie, um kritische Veränderungen frühzeitig zu erkennen.
[Zum Glossareintrag]
- EKG, SpO₂, nichtinvasiver Blutdruck, Kapnometrie (EtCO₂), Temperatur
- BIS-MonitoringBIS-Monitoring
Das BIS-Monitoring nutzt EEG-basierte Indizes zur Einschätzung der Narkosetiefe. Ziel ist die Vermeidung zu tiefer oder zu flacher Anästhesie.
[Zum Glossareintrag] zur Hypnoseabschätzung (empfohlen bei länger dauernden oder Hochrisikoeingriffen) - Ggf. RelaxometrieRelaxometrie
Die Relaxometrie misst die neuromuskuläre Übertragung und dient der Steuerung von Muskelrelaxanzien. Häufig wird der Train-of-Four (TOF) verwendet, bei dem die Antwort des Muskels auf vier schnelle elektrische Stimuli beurteilt wird. So lassen sich Tiefe und Rückbildung der Blockade objektiv einschätzen.
[Zum Glossareintrag] bei Anwendung von Muskelrelaxanzien - Laufende Kontrolle der TCI-Zielkonzentrationen und Infusionsraten
- Sicherung der Funktionalität der Infusionssysteme
Komplikationen und Nebenwirkungen
- HypotonieHypotonie
Hypotonie bezeichnet einen pathologisch niedrigen Blutdruck mit Risiko für unzureichende Organperfusion. Unter Anästhesie tritt sie häufig durch Vasodilatation, Blutverlust oder Medikamentenwirkung auf und wird mit Volumen, Vasopressoren oder Anpassung der Anästhesietiefe behandelt.
[Zum Glossareintrag] (v. a. durch Propofol) - Bradykardie (insbesondere bei Kombination mit Remifentanil)
- AtemdepressionAtemdepression
Atemdepression bezeichnet eine durch zentrale oder periphere Ursachen reduzierte Atemtätigkeit mit Hypoventilation. Häufig ist sie medikamentös bedingt, etwa durch Opioide, Benzodiazepine oder Anästhetika, und erfordert je nach Ausprägung Sauerstoffgabe, Stimulationsmaßnahmen oder medikamentöse Antagonisierung.
[Zum Glossareintrag], ApnoeApnoe
Apnoe bezeichnet das vorübergehende Aussetzen der Atmung, entweder spontan oder im Rahmen einer Narkose. Sie kann medikamentös bedingt, reflektorisch ausgelöst oder Folge einer Atemwegsobstruktion sein und erfordert je nach Dauer und Situation eine gesicherte Ventilation.
[Zum Glossareintrag] - Postoperative Hyperalgesie (v. a. bei abruptem Remifentanil-Stopp)
- Propofol-Infusionssyndrom (sehr selten, meist bei Langzeitanwendung)
- Injektionsschmerz bei Propofol-BolusgabeBolusgabe
Bolusgabe bedeutet die schnelle Verabreichung einer definierten Medikamentenmenge, etwa zur Analgesie oder Kreislaufstabilisierung.
[Zum Glossareintrag] - AwarenessAwareness unter Narkose
Awareness unter Narkose bezeichnet das unerwünschte Wachsein oder Miterleben von OP-Situationen trotz vermeintlich ausreichender Allgemeinanästhesie. Sie ist selten, kann aber zu schweren psychischen Folgen führen und macht sorgfältige Narkosesteuerung, Dosisanpassung und ggf. Hirnfunktionsmonitoring notwendig.
[Zum Glossareintrag] (bei unzureichender Dosierung und fehlendem Monitoring) - Allergische Reaktionen (selten)
Vorteile und Nachteile
Vorteile:
- Keine Freisetzung von Anästhesiegasen (umweltneutral)
- Reduzierte Inzidenz von PONV
- Exakte Steuerung bei TCI-Einsatz
- Geeignet bei maligner Hyperthermie
- Geringeres Risiko für intraoperative Bewegung bei adäquater Dosis
Nachteile:
- Erhöhter technischer Aufwand (z. B. TCI, Perfusorsysteme)
- Keine Low-Flow- oder Minimal-Flow-Technik möglich
- Fehlerrisiko bei manueller Steuerung
- Abhängigkeit von Gerätetechnik und Stromversorgung
- Kontraindiziert bei bestimmten Stoffwechselerkrankungen oder Unverträglichkeiten
Nachsorge
- Standardüberwachung im AufwachraumAufwachraum
Der Aufwachraum ist der Bereich, in dem Patienten nach Anästhesie und Operation überwacht werden, bis sie wieder ausreichend stabil sind. Hier werden Atmung, Kreislauf, Schmerzen, Übelkeit und Wundverhältnisse kontrolliert und bei Bedarf behandelt, bevor der Patient auf Station zurückkehrt.
[Zum Glossareintrag] - Beurteilung von Atemfunktion, KreislaufKreislauf
Der Kreislauf umfasst Herz und Blutgefäße und dient dem Transport von Sauerstoff, Nährstoffen, CO₂ und Medikamenten. In der Anästhesie stehen hämodynamische Stabilität und Organperfusion im Mittelpunkt.
[Zum Glossareintrag], VigilanzVigilanz
Vigilanz bezeichnet den Grad der Wachheit bzw. Bewusstseinslage eines Patienten, von klar orientiert bis komatös. In der Anästhesie dient die Vigilanzbeurteilung vor allem der Einschätzung von Narkosetiefe und postoperativem Verlauf.
[Zum Glossareintrag] und Schmerz - Dokumentation der kumulativ verabreichten Wirkstoffmengen
- Analgetikaplan und ggf. AntiemeseDexamethason
Dexamethason ist ein hochpotentes Glukokortikoid mit antiinflammatorischer und antiallergischer Wirkung. In der Anästhesie wird es häufig zur PONV-Prophylaxe und zur Reduktion postoperativer Schmerzen eingesetzt, kann aber bei wiederholter oder hochdosierter Gabe Blutzucker, Infektneigung und Wundheilung beeinflussen.
[Zum Glossareintrag] anpassen - Überwachung auf seltene Komplikationen wie PRIS
Besonderheiten in der Praxis
- Bevorzugtes Verfahren bei MH-Risiko, PONV-Anamnese und neurochirurgischen Eingriffen
- Häufig kombiniert mit RegionalanästhesieRegionalanästhesie
Die Regionalanästhesie blockiert gezielt periphere Nerven, Nervenplexus oder neuraxiale Strukturen, um eine definierte Körperregion schmerzfrei zu machen. Im Gegensatz zur Allgemeinanästhesie bleibt der Patient meist bei Bewusstsein. Regionalverfahren werden häufig bei orthopädischen, unfallchirurgischen und geburtshilflichen Eingriffen eingesetzt.
[Zum Glossareintrag] - Geeignet für ambulante Operationen mit rascher Erholung
- In Ausbildung und Praxis standardisiert durch TCI-Protokolle
Quellen & weiterführende Informationen
- DGAI – Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin
- AWMF – S3-Leitlinie „Präoperative Evaluation“
- Miller’s Anesthesia, 9th Edition
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