Spinalanästhesie / Subarachnoidalblock (SPA/SAB)

Die SpinalanästhesieIntrathekalblockade
Die Intrathekalblockade ist die Injektion eines Lokalanästhetikums in den Subarachnoidalraum mit direktem Kontakt zum Liquor. Sie führt zu einer schnellen und dichten Blockade sensibler und motorischer Nerven und entspricht der klassischen Spinalanästhesie mit begrenzter Wirkdauer.
[Zum Glossareintrag] ist ein zentrales neuro-axiales AnästhesieverfahrenAnästhesieverfahren
Anästhesieverfahren umfassen die konkreten Methoden der Narkoseführung, z. B. inhalative oder totale intravenöse Anästhesie, Spinal- oder Periduralanästhesie. Die Auswahl richtet sich nach Eingriff, Patientenzustand und vorhandener Expertise und wird im Rahmen der Aufklärung mit dem Patienten besprochen.
[Zum Glossareintrag], das durch Injektion eines Lokalanästhetikums in den Subarachnoidalraum eine schnelle, zuverlässige und segmentale Blockade sensorischer, motorischer und vegetativer Fasern erzeugt. Sie ist in der Orthopädie, Geburtshilfe, Urologie und Allgemeinchirurgie fest etabliert und stellt eine schonende Alternative zur AllgemeinanästhesieAllgemeinanästhesie
Die Allgemeinanästhesie ist ein reversibler Zustand, der durch Medikamente gezielt herbeigeführt wird. Sie umfasst Bewusstlosigkeit, Schmerzfreiheit (Analgesie), Amnesie und Reflexdämpfung. Das zentrale Nervensystem wird kontrolliert ausgeschaltet, um operative Eingriffe ohne Belastung für den Patienten zu ermöglichen. Die Beatmung erfolgt meist kontrolliert.
[Zum Glossareintrag] dar – insbesondere bei multimorbiden oder geriatrischen Patienten.

Definition und Grundprinzip

Bei der Spinalanästhesie (Subarachnoidalblock, SABSpinalanästhesie
Die Spinalanästhesie ist ein zentrales neuro-axiales Anästhesieverfahren, das durch Injektion eines Lokalanästhetikums in den Subarachnoidalraum eine schnelle, zuverlässige und segmentale Blockade sensorischer, motorischer und vegetativer Fasern erzeugt. Sie ist in der Orthopädie, Geburtshilfe, Urologie und Allgemeinchirurgie fest etabliert und stellt eine schonende Alternative zur Allgemeinanästhesie dar – insbesondere bei multimorbiden oder geriatrischen Patienten.
[Zum Glossareintrag]) wird ein LokalanästhetikumLokalanästhetikum
Medikament zur reversiblen Blockade von Natriumkanälen und damit der Nervenleitung. Vertreter: Lidocain, Bupivacain, Ropivacain. Einsatz in Infiltrations-, Leitungs- und Regionalanästhesie.
[Zum Glossareintrag] intrathekal, also direkt in den Liquorraum, injiziert. Dafür wird die Dura mater gezielt durchstochen, um das Lokalanästhetikum in Kontakt mit den frei im Liquor verlaufenden Nervenwurzeln zu bringen.

Warum die Spinalanästhesie nur die untere Körperregion anästhesieren kann

• Das Rückenmark endet beim Erwachsenen auf Höhe L1–L2 (Conus medullaris).

• Unterhalb davon befinden sich nur noch die Nervenwurzeln der Cauda equina, die frei im Liquor schwimmen.

• Die Spinalpunktion wird unterhalb L2 durchgeführt – also immer im Bereich der Cauda equina.
  → Dadurch wird das Rückenmark nicht verletzt.

• Die intrathekale Ausbreitung des Lokalanästhetikums ist physiologisch begrenzt.
  Eine maximale kontrollierte Blockhöhe liegt bei etwa Th4.

• Blockaden oberhalb Th4 führen zu gefährlichen Effekten:

  • Verlust der kardialen Beschleunigungsfasern (Th1–Th4) → schwere Bradykardie

  • Ausbreitung auf Zwerchfellinnervation (C3–C5) → Ateminsuffizienz

  • Risiko der hohen oder totalen Spinalanästhesie

Daher eignet sich die Spinalanästhesie ausschließlich für Eingriffe der unteren Körperregion.

Indikationen

• Operationen an unteren Extremitäten
  (Hüft-/Kniechirurgie, Unterschenkel-, Fußchirurgie)

• Eingriffe im Unterbauch und Becken
  (z. B. Leistenhernien, urologische OPs)

• Geburtshilfe
  – insbesondere Sectio caesarea

• Perianale und perineale Eingriffe

• Notfallsituationen mit Bedarf an schneller neuraxialer Blockade

• Geriatrische und multimorbide Patienten zur Reduktion systemischer Belastung

Kontraindikationen

Absolute:

• Ablehnung durch den Patienten

• Infektion an der Punktionsstelle

• Sepsis

• Gerinnungsstörungen

• Erhöhter intrakranieller DruckErhöhter intrakranieller Druck
  Erhöhter intrakranieller Druck gefährdet die zerebrale Perfusion und erfordert Maßnahmen wie Kopfhochlagerung, CO₂-Steuerung und osmotische Therapie.
  [Zum Glossareintrag]

• Raumforderungen mit Herniationsgefahr

Relative:

• Neurologische Vorerkrankungen (MS, Polyneuropathie)

• Hypovolämie, hämodynamische Instabilität

• Anatomische Veränderungen der Wirbelsäule

• Fehlende Kooperation

• Allergien gegen Substanzen

Vorbereitung

• Aufklärung + dokumentierte Einwilligung

• Prüfung von Gerinnungsstatus und Medikamenten

• StandardmonitoringBasismonitoring
  Basismonitoring umfasst standardmäßig EKG, Blutdruck, SpO₂ und Temperaturüberwachung im OP. Es ist verpflichtend für jede Narkose und bildet die Grundlage für weiterführendes Monitoring.
  [Zum Glossareintrag] (EKGEKG
  Das Elektrokardiogramm (EKG) registriert die elektrische Herzaktivität und dient der Erkennung von Rhythmusstörungen, Ischämien und Leitungsstörungen. Es ist ein Standardmonitor im OP.
  [Zum Glossareintrag], SpO₂, RRBlutdruck
  Blutdruck ist der Druck des Blutes in den Arterien. In der Anästhesie ist die kontinuierliche Überwachung entscheidend, um Hypo- oder Hypertonie rechtzeitig zu erkennen.
  [Zum Glossareintrag])

• IVIntravenös
  Intravenös bedeutet, dass ein Medikament oder eine Flüssigkeit direkt in eine Vene verabreicht wird. Dies ermöglicht einen schnellen Wirkungseintritt und eine gute Steuerbarkeit und ist daher der häufigste Applikationsweg in der Anästhesie.
  [Zum Glossareintrag]-Zugang, Vasopressorenbereitschaft

• Aseptische Bedingungen

• Festlegung des Punktionsintervalls (meist L3/4 oder L4/5)

• Vorbereitung auf mögliche Konversion in AllgemeinanästhesieAllgemeinanästhesie
  Die Allgemeinanästhesie ist ein reversibler Zustand, der durch Medikamente gezielt herbeigeführt wird. Sie umfasst Bewusstlosigkeit, Schmerzfreiheit (Analgesie), Amnesie und Reflexdämpfung. Das zentrale Nervensystem wird kontrolliert ausgeschaltet, um operative Eingriffe ohne Belastung für den Patienten zu ermöglichen. Die Beatmung erfolgt meist kontrolliert.
  [Zum Glossareintrag]

Durchführung

1. LagerungLagerung
   Gezielte Positionierung des Patienten zur Optimierung des OP-Zugangs und zur Vermeidung von Nervenschäden, Druckstellen, Atem- oder Kreislaufproblemen. Polsterung, Neutralstellung und Hautschutz sind essenziell.
   [Zum Glossareintrag]: sitzend oder Seitenlage, Wirbelsäule maximal flektiert

2. Aseptik: Hautdesinfektion, sterile Abdeckung

3. Punktion:

   • Atraumatische Nadel (Sprotte/Whitacre)

   • Dura- und Arachnoideadurchtritt

   • Sichtbarer Liquorfluss

4. Injektion: langsam, fraktioniert

5. Steuerung der Ausbreitung (siehe unten)

6. Blockkontrolle: Sensibilität (Kälte/Pinprick), Motorik (Bromage)

(Austretender Liquor-Tropfen bei korrekter Positionierung)

Pharmakologisches Konzept

Lokalanästhetika (intrathekal)

• Bupivacain (häufigstes Mittel, hyperbar/isobar)

• RopivacainRopivacain
  Ropivacain ist ein langwirksames Lokalanästhetikum mit relativ stärker sensorischer als motorischer Blockade. Es wird häufig für periphere Nervenblockaden und kontinuierliche Regionalanalgesien eingesetzt und besitzt ein günstigeres kardiotoxisches Profil als Bupivacain.
  [Zum Glossareintrag] (etwas weniger ausgeprägter motorischer Block)

• PrilocainPrilocain
  Prilocain ist ein mittelwirksames Lokalanästhetikum, das für Infiltrations-, Leitungs- und Regionalanästhesien eingesetzt wird. Bei hohen Dosen oder bestimmten Risikofaktoren kann eine Methämoglobinämie auftreten.
  [Zum Glossareintrag] (mittelkurz, ambulant geeignet)

• LidocainLidocain
  Mittel- bis langwirksames Lokalanästhetikum mit schneller Anflutung. Einsetzbar für Infiltrations-, Leitungs- und Regionalanästhesie sowie zur antiarrhythmischen Therapie (Klasse Ib).
  [Zum Glossareintrag] (schnell, aber selten genutzt wegen neurotoxischem Risiko)

Wirkmechanismus: Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle → reversible Leitungsunterbrechung.

Hyperbare, hypobare und isobare Lokalanästhetika

Die Barizität bestimmt wesentlich die Ausbreitung:

Hyperbar (dichter als Liquor)

• Z. B. Bupivacain hyperbar (mit Glukose)

• Wandern nach kaudal oder kranial in Abhängigkeit der LagerungLagerung
  Gezielte Positionierung des Patienten zur Optimierung des OP-Zugangs und zur Vermeidung von Nervenschäden, Druckstellen, Atem- oder Kreislaufproblemen. Polsterung, Neutralstellung und Hautschutz sind essenziell.
  [Zum Glossareintrag]

• Wird am häufigsten eingesetzt

• Vorteil: sehr gute Steuerbarkeit der Blockhöhe

→ Beispiel: TrendelenburgTrendelenburg
In Trendelenburg-Lagerung wird der Patient in Rückenlage mit abgesenktem Kopfende gelagert. Dies verbessert kurzfristig den venösen Rückstrom, kann aber intrakraniellen Druck und Aspirationsrisiko erhöhen und sollte gezielt eingesetzt werden.
[Zum Glossareintrag] → höhere Blockade; Anti-Trendelenburg → niedrigere Blockade.

Isobar (gleich dicht wie Liquor)

• Z. B. Bupivacain isobar

• Ausbreitung kaum lagerungsabhängig

• Stabile, vorhersehbare Blockhöhe

• Gut geeignet für längere Eingriffe

Hypobar (weniger dicht als Liquor)

• Selten genutzt (z. B. für spezielle perianale Eingriffe)

• Steigen im Liquor „nach oben“ Richtung Decke des Spinalkanals

• Ermöglichen gezielte, einseitige oder begrenzte Blockaden

Faktoren, die die Ausbreitung kontrollieren

1. Barizität

2. Lagerung nach Injektion

3. Dosis und Volumen des Lokalanästhetikums

4. Liquordynamik (z. B. Schwangerschaft → weniger Liquorvolumen → höhere Ausbreitung)

5. Injektionsgeschwindigkeit (bei sehr schnellen Injektionen Tendenz zu höherer Ausbreitung)

6. Patientenfaktoren

   • Größe, BMI

   • Kyphose/Lordose

   • Alter

Adjuvanzien in der SpinalanästhesieIntrathekalblockade
Die Intrathekalblockade ist die Injektion eines Lokalanästhetikums in den Subarachnoidalraum mit direktem Kontakt zum Liquor. Sie führt zu einer schnellen und dichten Blockade sensibler und motorischer Nerven und entspricht der klassischen Spinalanästhesie mit begrenzter Wirkdauer.
[Zum Glossareintrag]

Intrathekal häufig verwendet

OpioideOpioide
Opioide Analgetika spielen eine zentrale Rolle in der modernen Anästhesie und perioperativen Schmerztherapie. Als potente Schmerzmittel entfalten sie ihre Wirkung primär über die Bindung an Opioidrezeptoren, insbesondere μ-Rezeptoren, im zentralen Nervensystem.
[Zum Glossareintrag]

• FentanylFentanyl
  Fentanyl ist ein hochpotentes synthetisches Opioid-Analgetikum, das in der Anästhesie und Schmerztherapie eingesetzt wird. Es zeichnet sich durch eine etwa 100-fach stärkere analgetische Wirkung als Morphin aus. Fentanyl wird sowohl bei der Narkoseeinleitung und -aufrechterhaltung als auch zur Behandlung starker chronischer Schmerzen verwendet. Es ist in verschiedenen Darreichungsformen erhältlich, darunter Injektionslösungen, Pflaster und Nasensprays.
  [Zum Glossareintrag] (10–25 µg)

  • schneller Wirkungseintritt

  • verbesserte AnalgesieAnalgesie
    Analgesie bezeichnet den Zustand der Schmerzfreiheit oder deutlich reduzierten Schmerzempfindung bei erhaltenem Bewusstsein. Sie kann medikamentös, z. B. durch Opioide und Nicht-Opioid-Analgetika, oder regionalanästhesiologisch erreicht werden und ist ein zentrales Ziel der perioperativen Versorgung.
    [Zum Glossareintrag]

• SufentanilSufentanil
  Sufentanil ist ein hochpotentes synthetisches Opioid-Analgetikum, das in der Anästhesie und Intensivmedizin eingesetzt wird. Es zeichnet sich durch eine sehr starke schmerzlindernde Wirkung, einen schnellen Wirkungseintritt und eine relativ kurze Wirkdauer aus. Sufentanil findet Anwendung bei der Einleitung und Aufrechterhaltung von Narkosen sowie in der postoperativen Schmerztherapie und bei der Analgosedierung beatmeter Intensivpatienten.
  [Zum Glossareintrag] (2,5–5 µg)

  • sehr potentes OpioidOpiat
    Opiate sind starke Schmerzmittel, die direkt aus dem Opium (z. B. Morphin, Codein) gewonnen werden. Im klinischen Alltag wird der Begriff oft unscharf auch für synthetische Opioide verwendet. Sie wirken über Opioidrezeptoren im ZNS und sind fester Bestandteil vieler anästhesiologischer Verfahren.
    [Zum Glossareintrag], verlängerte und verstärkte Analgesie

  • häufig kombiniert in der Geburtshilfe (Sectio)

• MorphinMorphin
  Stark wirksames Opioid und Referenzsubstanz der Opioidanalgesie. Wirkt analgetisch, sedierend und anxiolytisch, mit vergleichsweise langsamer Anflutung und längerer Wirkdauer. Typische Nebenwirkungen: Übelkeit, Obstipation, Atemdepression.
  [Zum Glossareintrag] (intrathekal, 0,1–0,2 mg)

  • wirkt bis 24 Stunden → hervorragende postoperative Analgesie

  • aber Risiko für späte AtemdepressionAtemdepression
    Atemdepression bezeichnet eine durch zentrale oder periphere Ursachen reduzierte Atemtätigkeit mit Hypoventilation. Häufig ist sie medikamentös bedingt, etwa durch Opioide, Benzodiazepine oder Anästhetika, und erfordert je nach Ausprägung Sauerstoffgabe, Stimulationsmaßnahmen oder medikamentöse Antagonisierung.
    [Zum Glossareintrag] → engmaschiges MonitoringMonitoring
    Kontinuierliche Überwachung physiologischer Parameter wie EKG, Blutdruck, SpO₂, Atemfrequenz, Kapnographie und Temperatur während Anästhesie oder Intensivtherapie, um kritische Veränderungen frühzeitig zu erkennen.
    [Zum Glossareintrag]

α2-Agonisten

• ClonidinClonidin
  Clonidin ist ein α2-Agonist mit sedierender und analgetischer Wirkung. Es wird als Additiv in Regionalanästhesie oder zur Kreislaufkontrolle eingesetzt.
  [Zum Glossareintrag] oder DexmedetomidinDexmedetomidin
  Dexmedetomidin ist ein selektiver α₂-Rezeptoragonist mit sedierender, anxiolytischer und leicht analgetischer Wirkung bei meist erhaltener Spontanatmung. Es wird vor allem für prozedurale Sedierung und auf Intensivstationen eingesetzt, kann aber Bradykardien und Hypotonie verursachen und erfordert daher sorgfältiges Monitoring.
  [Zum Glossareintrag]

  • verlängern Analgesiedauer

  • reduzieren systemische Opioidbedarfe

Wichtig:

• AdrenalinAdrenalin
  Katecholamin mit starker Wirkung an alpha- und beta-Rezeptoren, das Herzfrequenz, Kontraktilität und Blutdruck steigert. In der Anästhesie wird es u. a. in der Reanimation, bei anaphylaktischem Schock oder als Zusatz zu Lokalanästhetika eingesetzt, muss aber aufgrund arrhythmogener und ischämiefördernder Effekte streng dosiert werden.
  [Zum Glossareintrag] wird intrathekal NICHT verwendet
  wegen Risiko neurotoxischer Komplikationen.

ÜberwachungMonitoring
Kontinuierliche Überwachung physiologischer Parameter wie EKG, Blutdruck, SpO₂, Atemfrequenz, Kapnographie und Temperatur während Anästhesie oder Intensivtherapie, um kritische Veränderungen frühzeitig zu erkennen.
[Zum Glossareintrag] & Monitoring

• Kontinuierliche VitalparameterVitalzeichen
  Vitalzeichen sind grundlegende Messwerte wie Puls, Blutdruck, Atemfrequenz, Temperatur und SpO₂. Sie werden kontinuierlich überwacht und geben Auskunft über den aktuellen Gesundheitszustand des Patienten.
  [Zum Glossareintrag]

• Früherkennung von

  • HypotonieHypotonie
    Hypotonie bezeichnet einen pathologisch niedrigen Blutdruck mit Risiko für unzureichende Organperfusion. Unter Anästhesie tritt sie häufig durch Vasodilatation, Blutverlust oder Medikamentenwirkung auf und wird mit Volumen, Vasopressoren oder Anpassung der Anästhesietiefe behandelt.
    [Zum Glossareintrag]

  • Bradykardie

  • Ansteigende Blockhöhe

• Überwachung der AtmungRespiration
  Respiration bezeichnet den Prozess des Gasaustauschs über die Lunge: Aufnahme von Sauerstoff und Abgabe von Kohlendioxid. Sie ist lebenswichtig für den Zellstoffwechsel und wird im OP und auf Intensivstation kontinuierlich überwacht.
  [Zum Glossareintrag] (besonders bei intrathekalen Opioiden)

• Dokumentation von Dosis, Nadeltyp, Segmenthöhe und Verlauf

Komplikationen und Nebenwirkungen

Frühkomplikationen

• Hypotonie, Bradykardie (Sympathikusblock)

• Hohe oder totale Spinalanästhesie

• Atemdepression (v. a. durch Opioid-Adjuvanzien)

• Übelkeit/Erbrechen

• Unvollständige Wirkung oder einseitige Blockade

Spätkomplikationen

• Postpunktioneller KopfschmerzPostpunktioneller Kopfschmerz
  Der postpunktionelle Kopfschmerz tritt nach duraler Punktion im Rahmen von Spinal- oder Periduralanästhesien auf. Typisch sind lageabhängige Kopfschmerzen, die in aufrechter Position zunehmen. Therapieoptionen sind Bettruhe, Flüssigkeit, Koffein und bei schweren Verläufen ein epiduraler Blutpatch.
  [Zum Glossareintrag] (PDPH)

• Infektion: Meningitis, Abszess

• Spinalhämatom

• Neurologische Defizite

• Rückenschmerzen

Vorteile und Nachteile

Vorteile

• Rascher Wirkungseintritt

• Sehr zuverlässige segmentale Blockade

• Geringere systemische Belastung

• Gute postoperative Analgesie

• Erhalt der SpontanatmungSpontanatmung
  Spontanatmung ist die vom Patienten eigenständig erzeugte Atmung im Gegensatz zur vollständig kontrollierten maschinellen Beatmung. Sie kann unterstützt oder entlastet werden, z. B. durch Druckunterstützung.
  [Zum Glossareintrag]

• Ideal bei multimorbiden Patienten

Nachteile

• Nur für Eingriffe der unteren Körperregion geeignet

• Keine Titration möglich

• Risiko für Hypotonie oder hohe Blockade

• PDPH bei ungeeigneten Nadeln

• Erfordert technische Erfahrung

Nachsorge

• Überwachung bis vollständige Rückbildung

• Kontrolle von Motorik, Sensibilität und Blasenfunktion

• Beobachtung auf späte Atemdepression bei intrathekaler Opioidgabe

• Dokumentation von Blockdauer und postinterventionellem Verlauf

Besonderheiten in der Praxis

• Atraumatische Nadeln reduzieren PDPH signifikant

• Hyperbare Lösungen bieten beste Steuerbarkeit

• Intrathekale Opioide verlängern postoperatives Schmerzfreiheitsfenster

• Vorsicht bei Schwangeren (höhere Ausbreitung)

• Engmaschige Überwachung bei geriatrischen Patienten Pflicht

• Bupivacain-intrathekal
• Cauda-equina
• Hyperbare-LA
• Intrathekalblockade
• Opioide-Adjuvans
• PDPH
• SAB
• Spinalanästhesie
• Subarachnoidalblock
• Totale-Spinale