Periduralanästhesie / Epiduralanästhesie (PDA)

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Die PeriduralanästhesiePeriduralanästhesie
Die Periduralanästhesie ist synonym zur Epiduralanästhesie und bezeichnet die Injektion von Lokalanästhetika in den Periduralraum zur regional begrenzten Schmerzausschaltung. Häufig erfolgt die Anlage eines Katheters zur verlängerten Schmerztherapie. Typische Einsatzbereiche sind die Geburtshilfe und große abdominale oder thorakale Operationen.
[Zum Glossareintrag] (PDA, synonym: EpiduralanästhesieEpiduralanästhesie
Die Epiduralanästhesie ist ein Regionalanästhesieverfahren mit Injektion von Lokalanästhetika in den Epiduralraum. Sie ermöglicht segmentale Analgesie und Katheternachdosierung.
[Zum Glossareintrag]) ist ein zentrales Regionalanästhesieverfahren, bei dem Lokalanästhetika in den Periduralraum eingebracht werden, also außerhalb der Dura mater. Ziel ist die segmentale Blockade sensibler, motorischer und sympathischer Nervenfasern der Spinalnervenwurzeln, bevor sie in das periphere Nervensystem übertreten.

Sie ermöglicht – im Gegensatz zur SpinalanästhesieIntrathekalblockade
Die Intrathekalblockade ist die Injektion eines Lokalanästhetikums in den Subarachnoidalraum mit direktem Kontakt zum Liquor. Sie führt zu einer schnellen und dichten Blockade sensibler und motorischer Nerven und entspricht der klassischen Spinalanästhesie mit begrenzter Wirkdauer.
[Zum Glossareintrag] – eine dosierbare und kontinuierlich steuerbare AnästhesieKreissystem
Im Anästhesiekreissystem wird das Atemgas rückgeführt, gefiltert und mit frischem Gas ergänzt. Es ermöglicht effiziente Inhalationsanästhesie, CO₂-Elimination über den Kalkabsorber und Einstellung der Narkosegase.
[Zum Glossareintrag] oder AnalgesieAnalgesie
Analgesie bezeichnet den Zustand der Schmerzfreiheit oder deutlich reduzierten Schmerzempfindung bei erhaltenem Bewusstsein. Sie kann medikamentös, z. B. durch Opioide und Nicht-Opioid-Analgetika, oder regionalanästhesiologisch erreicht werden und ist ein zentrales Ziel der perioperativen Versorgung.
[Zum Glossareintrag], was sie insbesondere für geburtshilfliche Analgesie, Thorax-, Abdominal- und Untere-Extremitäten-Eingriffe attraktiv macht.

Anatomische Grundlagen

Der relevante Raum für die PDA ist der Epiduralraum (Periduralraum):
Ein potentieller Raum zwischen Lig. flavum und Dura mater, der:

• Fettgewebe

• Venengeflechte (Plexus venosi vertebrales)

• Spinalnervenwurzeln

• Lymphbahnen

• Segmentale Arterien

enthält.

Besonderheiten

• Der Epiduralraum reicht vom Foramen magnum bis zum Sakralkanal (S5).

• Er ist nicht einheitlich weit, sondern stark variabel und segmentabhängig.

• Er erlaubt die Platzierung eines Katheters, wodurch eine titrierbare AnästhesieKreissystem
  Im Anästhesiekreissystem wird das Atemgas rückgeführt, gefiltert und mit frischem Gas ergänzt. Es ermöglicht effiziente Inhalationsanästhesie, CO₂-Elimination über den Kalkabsorber und Einstellung der Narkosegase.
  [Zum Glossareintrag] möglich ist.

Wirkmechanismus

Die Blockade erfolgt durch Diffusion des Lokalanästhetikums durch die Dura zu den Spinalwurzeln.

Je nach Konzentration und Volumen entstehen:

• Sensible Blockade

• Motorische Blockade

• Sympathikusblockade

Bei niedrigen Konzentrationen (z. B. Geburtshilfe) überwiegt die AnalgesieAnalgesie
Analgesie bezeichnet den Zustand der Schmerzfreiheit oder deutlich reduzierten Schmerzempfindung bei erhaltenem Bewusstsein. Sie kann medikamentös, z. B. durch Opioide und Nicht-Opioid-Analgetika, oder regionalanästhesiologisch erreicht werden und ist ein zentrales Ziel der perioperativen Versorgung.
[Zum Glossareintrag] bei nahezu erhaltener Motorik.

Bei höheren Konzentrationen (chirurgische PDA) wird eine vollständige sensomotorische Blockade erreicht.

Indikationen

1. Analgesie

• Geburtshilfe (Eröffnungsphase, Austreibungsphase)

• Postoperative SchmerzenPostoperative Schmerzen
  Postoperative Schmerzen sind erwartbare Schmerzen nach einem chirurgischen Eingriff. Unzureichend behandelte Schmerzen beeinträchtigen Mobilisation, Atmung und Genesung und sollten mit einem abgestuften Analgesiekonzept behandelt werden.
  [Zum Glossareintrag] (Thorax, Abdomen, große Gelenkchirurgie)

• Chronische SchmerztherapieSchmerztherapie
  Schmerztherapie umfasst alle Maßnahmen zur Linderung akuter und chronischer Schmerzen, z. B. systemische Analgetika, Regionalanästhesie, PCA und nicht-medikamentöse Verfahren. Im perioperativen Setting steht die multimodale Analgesie im Vordergrund.
  [Zum Glossareintrag] im Ausnahmefall

2. Anästhesie

• Sectio (kombinierte Spinal-Epidural-Anästhesie, CSEKombinierte Spinal-Periduralanästhesie
  Die kombinierte Spinal-Periduralanästhesie (CSE) verbindet einen raschen Wirkeintritt der Spinalanästhesie mit der flexiblen Nachdosierbarkeit des Periduralkatheters. Sie eignet sich für geburtshilfliche und größere orthopädische Eingriffe.
  [Zum Glossareintrag])

• Große abdominelle Eingriffe

• Urologische und orthopädische Eingriffe

• Thoraxchirurgie / thorakale PDA

Kontraindikationen

Absolut

• Ablehnung durch die Patientin/den Patienten

• Infektion an der Punktionsstelle

• Systemische Infektion / Sepsis

• Unkorrigierte Gerinnungsstörung oder therapeutische AntikoagulationAntikoagulation
  Antikoagulation bezeichnet die medikamentöse Hemmung der Blutgerinnung mit z. B. Heparin, Cumarinen oder direkten oralen Antikoagulanzien. Sie ist für die Anästhesie besonders relevant, da sie das Blutungsrisiko erhöht und Einfluss auf Regionalanästhesie, OP-Planung und Bridging-Therapien hat.
  [Zum Glossareintrag]

• Erhöhter intrakranieller DruckErhöhter intrakranieller Druck
  Erhöhter intrakranieller Druck gefährdet die zerebrale Perfusion und erfordert Maßnahmen wie Kopfhochlagerung, CO₂-Steuerung und osmotische Therapie.
  [Zum Glossareintrag]

Relativ

• Hypovolämie

• Wirbelsäulenveränderungen / Voroperationen

• schwere Herzklappenvitien (Sympathikusblockade!)

• neurologische Erkrankungen

Durchführung

Nadeltechniken

Meist Tuohy-Nadel (17–18 G) mit gebogener Spitze zum atraumatischen Vorschub und zur Katheterplatzierung.

Patientenposition

• sitzend

• oder in Seitenlage („Embryonalhaltung“)

Schritte

1. Hautdesinfektion, sterile Abdeckung

2. LokalanästhesieLokalanästhesie
   Gezielte Blockade der Nervenleitung in einem begrenzten Areal durch Injektion oder Applikation eines Lokalanästhetikums. Bewusstsein bleibt vollständig erhalten; geeignet für kleine Eingriffe.
   [Zum Glossareintrag] der Haut

3. Vorschieben der Tuohy-Nadel zwischen die Dornfortsätze oder paramedian

4. Identifikation des Epiduralraums durch:

   • Loss-of-resistance-Technik (LOR) mit Luft oder NaCl (international: NaCl bevorzugt)

5. Vorschieben des Epiduralkatheters 3–6 cm in den Raum

6. Aspirationstest

7. Testdosis (z. B. 3 ml LidocainLidocain
   Mittel- bis langwirksames Lokalanästhetikum mit schneller Anflutung. Einsetzbar für Infiltrations-, Leitungs- und Regionalanästhesie sowie zur antiarrhythmischen Therapie (Klasse Ib).
   [Zum Glossareintrag] 1% + AdrenalinAdrenalin
   Katecholamin mit starker Wirkung an alpha- und beta-Rezeptoren, das Herzfrequenz, Kontraktilität und Blutdruck steigert. In der Anästhesie wird es u. a. in der Reanimation, bei anaphylaktischem Schock oder als Zusatz zu Lokalanästhetika eingesetzt, muss aber aufgrund arrhythmogener und ischämiefördernder Effekte streng dosiert werden.
   [Zum Glossareintrag])

8. Fraktionierte GabeGabe
   Unter Gabe versteht man die Verabreichung eines Medikaments über einen definierten Applikationsweg wie oral, intravenös, intramuskulär oder rektal. Sie erfolgt nach klaren Dosierungsrichtlinien und ist zentraler Bestandteil sicherer medikamentöser Therapie.
   [Zum Glossareintrag] der gewünschten Menge LokalanästhetikumLokalanästhetikum
   Medikament zur reversiblen Blockade von Natriumkanälen und damit der Nervenleitung. Vertreter: Lidocain, Bupivacain, Ropivacain. Einsatz in Infiltrations-, Leitungs- und Regionalanästhesie.
   [Zum Glossareintrag]

Ausbreitung und Kontrolle der Blockhöhe

Die Ausbreitung hängt ab von:

• Punktionshöhe (z. B. thorakal vs. lumbal)

• Menge und Konzentration des Lokalanästhetikums

• Volumen (≈ 1–2 ml pro Segment als grober Richtwert)

• Patientengröße

• Position der Patientin/des Patienten

• Katheterlage

Die Blockhöhe wird klinisch bestimmt über:

• TemperaturTemperatur
  Die Körpertemperatur ist ein zentraler Vitalparameter. Perioperativ wird sie überwacht, um Hypo- oder Hyperthermie und damit verbundene Komplikationen wie Blutungsneigung, Infektionen oder verzögerte Aufwachphase zu vermeiden.
  [Zum Glossareintrag]- und Berührungssinn

• Schmerzreiz (Pinprick)

• Motorik (Bromage-Skala)

Eine typische Ausbreitung dauert 10–20 min.

Barizität – Relevanz für die PDA

Im Gegensatz zur SpinalanästhesieIntrathekalblockade
Die Intrathekalblockade ist die Injektion eines Lokalanästhetikums in den Subarachnoidalraum mit direktem Kontakt zum Liquor. Sie führt zu einer schnellen und dichten Blockade sensibler und motorischer Nerven und entspricht der klassischen Spinalanästhesie mit begrenzter Wirkdauer.
[Zum Glossareintrag] spielt die Barizität des Lokalanästhetikums bei der PDA praktisch keine Rolle, da es nicht frei im Liquor schwimmt, sondern im Epiduralraum diffundiert.

Dennoch gibt es Unterschiede im Lipophilie-Profil verschiedener Lokalanästhetika (z. B. RopivacainRopivacain
Ropivacain ist ein langwirksames Lokalanästhetikum mit relativ stärker sensorischer als motorischer Blockade. Es wird häufig für periphere Nervenblockaden und kontinuierliche Regionalanalgesien eingesetzt und besitzt ein günstigeres kardiotoxisches Profil als Bupivacain.
[Zum Glossareintrag] vs. Bupivacain), die die Ausbreitung und Wirkdauer beeinflussen.

Typische Lokalanästhetika

• Ropivacain (häufigstes LA zur Analgesie)

• Bupivacain

• Lidocain (schneller Wirkungseintritt)

• MepivacainMepivacain
  Mittel- bis langwirksames Lokalanästhetikum mit relativ geringer Vasodilatation. Geeignet für Infiltrations-, Leitungs- und Regionalanästhesie.
  [Zum Glossareintrag]

Konzentrationen werden je nach Ziel (Analgesie vs. Anästhesie) angepasst.

Adjuvanzien

Wie bei der Spinalanästhesie können Adjuvanzien die Analgesie verbessern:

OpioideOpioide
Opioide Analgetika spielen eine zentrale Rolle in der modernen Anästhesie und perioperativen Schmerztherapie. Als potente Schmerzmittel entfalten sie ihre Wirkung primär über die Bindung an Opioidrezeptoren, insbesondere μ-Rezeptoren, im zentralen Nervensystem.
[Zum Glossareintrag]

• SufentanilSufentanil
  Sufentanil ist ein hochpotentes synthetisches Opioid-Analgetikum, das in der Anästhesie und Intensivmedizin eingesetzt wird. Es zeichnet sich durch eine sehr starke schmerzlindernde Wirkung, einen schnellen Wirkungseintritt und eine relativ kurze Wirkdauer aus. Sufentanil findet Anwendung bei der Einleitung und Aufrechterhaltung von Narkosen sowie in der postoperativen Schmerztherapie und bei der Analgosedierung beatmeter Intensivpatienten.
  [Zum Glossareintrag]

• FentanylFentanyl
  Fentanyl ist ein hochpotentes synthetisches Opioid-Analgetikum, das in der Anästhesie und Schmerztherapie eingesetzt wird. Es zeichnet sich durch eine etwa 100-fach stärkere analgetische Wirkung als Morphin aus. Fentanyl wird sowohl bei der Narkoseeinleitung und -aufrechterhaltung als auch zur Behandlung starker chronischer Schmerzen verwendet. Es ist in verschiedenen Darreichungsformen erhältlich, darunter Injektionslösungen, Pflaster und Nasensprays.
  [Zum Glossareintrag]

• MorphinMorphin
  Stark wirksames Opioid und Referenzsubstanz der Opioidanalgesie. Wirkt analgetisch, sedierend und anxiolytisch, mit vergleichsweise langsamer Anflutung und längerer Wirkdauer. Typische Nebenwirkungen: Übelkeit, Obstipation, Atemdepression.
  [Zum Glossareintrag] (epidural)

Wirken durch Verstärkung der segmentalen schmerzhemmenden Bahnen, reduzieren LA-Bedarf und induzieren weniger Motorikblock.

Adrenalin

• Verlängert die Wirkdauer

• Vermindert systemische Resorption

ClonidinClonidin
Clonidin ist ein α2-Agonist mit sedierender und analgetischer Wirkung. Es wird als Additiv in Regionalanästhesie oder zur Kreislaufkontrolle eingesetzt.
[Zum Glossareintrag]

• Verstärkt die Analgesie

• Senkt LA-Bedarf

Vorteile der PeriduralanästhesiePeriduralanästhesie
Die Periduralanästhesie ist synonym zur Epiduralanästhesie und bezeichnet die Injektion von Lokalanästhetika in den Periduralraum zur regional begrenzten Schmerzausschaltung. Häufig erfolgt die Anlage eines Katheters zur verlängerten Schmerztherapie. Typische Einsatzbereiche sind die Geburtshilfe und große abdominale oder thorakale Operationen.
[Zum Glossareintrag]

• Kontinuierliche Steuerbarkeit durch Katheter

• Sehr gute segmentale Analgesie

• Geringere motorische Blockade möglich

• Weniger HypotonieHypotonie
  Hypotonie bezeichnet einen pathologisch niedrigen Blutdruck mit Risiko für unzureichende Organperfusion. Unter Anästhesie tritt sie häufig durch Vasodilatation, Blutverlust oder Medikamentenwirkung auf und wird mit Volumen, Vasopressoren oder Anpassung der Anästhesietiefe behandelt.
  [Zum Glossareintrag] als Spinalanästhesie (abhängig von Dosis und Höhe)

• Sehr gut kombinierbar mit AllgemeinanästhesieAllgemeinanästhesie
  Die Allgemeinanästhesie ist ein reversibler Zustand, der durch Medikamente gezielt herbeigeführt wird. Sie umfasst Bewusstlosigkeit, Schmerzfreiheit (Analgesie), Amnesie und Reflexdämpfung. Das zentrale Nervensystem wird kontrolliert ausgeschaltet, um operative Eingriffe ohne Belastung für den Patienten zu ermöglichen. Die Beatmung erfolgt meist kontrolliert.
  [Zum Glossareintrag]

• Postoperative AnalgesiePostoperative Analgesie
  Unter postoperativer Analgesie versteht man die Gesamtheit der Maßnahmen zur Behandlung von Schmerzen nach Operationen: systemische Medikamente (z. B. Opioide, NSAR), Regionalverfahren, PCA und nichtmedikamentöse Verfahren.
  [Zum Glossareintrag] über 48–72 h möglich

Risiken und Komplikationen

Häufig

• Hypotonie (Sympathikusblockade)

• Unvollständige oder fleckige Blockade

• Unbeabsichtigte intravasale Injektion (toxische Symptome!)

• Unbeabsichtigte durale Perforation → „Wet Tap“ → postpunktioneller Kopfschmerz

Selten

• Infektion (Epiduralabszess, Meningitis)

• Hämatom (v. a. unter Antikoagulation)

• Neurologische Ausfälle

• Katheterkomplikationen (Knicken, intrathekales Verrutschen)

Besonderheit: Unbeabsichtigte Spinalanästhesie / Totale Spinale

Eine zu hohe oder intrathekale Dosis kann zu:

• hoher Blockade bis zervikal

• Ateminsuffizienz

• Hypotonie/Bradykardie

• Bewusstseinsveränderungen

führen → Notfallmanagement mit Atemwegssicherung und Kreislaufstabilisierung.

• Epiduralanästhesie
• Epiduralraum
• Geburtshilfe-Analgesie
• Lokalanästhetika-Diffusion
• PDA
• Periduralanästhesie
• Sympathikusblockade
• Totale-Spinale
• Tuohy-Nadel
• Wet-Tap