Notfall postoperatives Delir

ATA postoperatives delir

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Das postoperative DelirVerwirrtheitszustand
Ein Verwirrtheitszustand (postoperatives Delir) ist gekennzeichnet durch akute Desorientierung, Aufmerksamkeitsstörungen, Halluzinationen, Unruhe oder Apathie. Er tritt besonders bei älteren Patienten nach Operationen auf und erfordert frühzeitige Erkennung und Behandlung.
[Zum Glossareintrag] (POD), früher auch als „Durchgangssyndrom“ bezeichnet,  ist eine akute, fluktuierende Störung von Aufmerksamkeit, Wahrnehmung und Kognition, die typischerweise in den ersten Stunden bis Tagen nach einer Operation auftreten kann. Es stellt eine der häufigsten postoperativen Komplikationen bei älteren Patienten dar (Inzidenz 15–50 %, je nach Eingriff sogar darüber).

Das Delir ist nicht nur ein klinisches, sondern auch ein prognostisches Ereignis: Es erhöht die Mortalität, verlängert den Krankenhausaufenthalt und ist mit einem langfristigen kognitiven Abbau assoziiert. Daher ist die frühe Erkennung und strukturierte Behandlung entscheidend.

Ursachen und Pathophysiologie

Multifaktorielle Auslöser

Ein POD entsteht durch ein Zusammenspiel aus präoperativen, intraoperativen und postoperativen Faktoren:

präoperativ

  • höheres Alter
  • Demenz / kognitive Einschränkung
  • Alkoholabusus
  • Schlafentzug
  • Infektionen
  • Dehydratation / Elektrolytstörungen

intraoperativ

  • HypoxieHypoxie
    Hypoxie beschreibt einen Sauerstoffmangel im Gewebe, der trotz normaler oder erniedrigter Blutwerte auftreten kann. Sie gefährdet besonders Gehirn, Herz und Niere und zeigt sich klinisch unter anderem durch Unruhe, Tachykardie und Bewusstseinsstörungen.
    [Zum Glossareintrag]     / HyperkapnieHyperkapnie
    Hyperkapnie bezeichnet einen erhöhten CO₂‑Gehalt im arteriellen Blut, meist bedingt durch Hypoventilation. Sie führt zu respiratorischer Azidose, Bewusstseinsveränderungen und Kreislaufbelastung und muss durch Anpassung der Ventilation behandelt werden.
    [Zum Glossareintrag]
  • HypotonieHypotonie
    Hypotonie bezeichnet einen pathologisch niedrigen Blutdruck mit Risiko für unzureichende Organperfusion. Unter Anästhesie tritt sie häufig durch Vasodilatation, Blutverlust oder Medikamentenwirkung auf und wird mit Volumen, Vasopressoren oder Anpassung der Anästhesietiefe behandelt.
    [Zum Glossareintrag]
  • HypothermieHypothermie
    Hypothermie ist die Absenkung der Körperkerntemperatur unter 36 °C, häufig begünstigt durch Narkose, kalte OP‑Umgebung und unzureichende Wärmezufuhr. Sie erhöht Blutungsrisiko, Infektionen und verlängert die Aufwachphase, weshalb konsequentes Wärmemanagement notwendig ist.
    [Zum Glossareintrag]
  • lange Operationsdauer
  • Tiefe AnästhesieKreissystem
    Im Anästhesiekreissystem wird das Atemgas rückgeführt, gefiltert und mit frischem Gas ergänzt. Es ermöglicht effiziente Inhalationsanästhesie, CO₂-Elimination über den Kalkabsorber und Einstellung der Narkosegase.
    [Zum Glossareintrag]     / EEGEEG
    Das EEG misst die elektrische Aktivität des Gehirns über Elektroden an der Kopfhaut. In der Anästhesie dient es zur Einschätzung von Bewusstseins- oder Krampfaktivität sowie zur Überwachung der Narkosetiefe.
    [Zum Glossareintrag]    -Veränderungen
  • Einsatz von Benzodiazepinen oder Anticholinergika

postoperativ

  • Schmerzen
  • Medikamente (z. B. OpioideOpioide
    Opioide Analgetika spielen eine zentrale Rolle in der modernen Anästhesie und perioperativen Schmerztherapie. Als potente Schmerzmittel entfalten sie ihre Wirkung primär über die Bindung an Opioidrezeptoren, insbesondere μ-Rezeptoren, im zentralen Nervensystem.
    [Zum Glossareintrag]    , SedativaBeruhigungsmittel
    Beruhigungsmittel sind Medikamente, die Angst und Unruhe reduzieren. In der Anästhesie werden sie präoperativ zur Sedierung eingesetzt. Wichtig sind Dosierung und Überwachung von Atmung und Kreislauf.
    [Zum Glossareintrag]    )
  • Schlafmangel
  • Infektionen
  • Harnverhalt
  • Immobilität

Pathophysiologie

Die konkreten Mechanismen sind komplex, beinhalten aber:

  • Dysbalance der Neurotransmitter (v. a. Acetylcholin ↓, DopaminDopamin
    Dopamin ist ein endogenes Catecholamin, das je nach Dosis dopaminerge, β- und α-Rezeptoren stimuliert. Niedrige Dosen wurden früher zur „Nierenprotektion“ eingesetzt, was heute als obsolet gilt; mittlere bis hohe Dosen steigern Herzzeitvolumen und Blutdruck, gehen aber mit einem erhöhten Risiko für Arrhythmien und periphere Durchblutungsstörungen einher.
    [Zum Glossareintrag]     ↑)
  • entzündliche Prozesse (neuroinflammation)
  • gestörte Stressantwort
  • gestörter zerebraler Metabolismus
  • verringerte neuronale Reserve bei älteren oder vorerkrankten Patienten

Frühe Warnzeichen & typische Symptome

Typische Symptome

  • Aufmerksamkeitsstörung
  • Desorientiertheit
  • fluktuierender Verlauf
  • Wahrnehmungsstörungen (v. a. optische Halluzinationen)
  • Unruhe oder psychomotorische Verlangsamung
  • Schlaf-Wach-Störungen
  • Gedächtnisprobleme
  • Angst, Misstrauen

Unterformen

  • Hyperaktives Delir
    → Unruhe, Agitiertheit, Gefahr für sich selbst & Personal

  • Hypoaktives Delir
    → häufig übersehen; Patient wirkt ruhig, schläfrig, wenig ansprechbar

  • Gemischte Form
    → häufigster und am schwierigsten erkennbarer Typ

Akutmaßnahmen im OP/AufwachraumAufwachraum
Der Aufwachraum ist der Bereich, in dem Patienten nach Anästhesie und Operation überwacht werden, bis sie wieder ausreichend stabil sind. Hier werden Atmung, Kreislauf, Schmerzen, Übelkeit und Wundverhältnisse kontrolliert und bei Bedarf behandelt, bevor der Patient auf Station zurückkehrt.
[Zum Glossareintrag]/Station

Ursachenforschung (immer zuerst)

  • Vitalfunktionen prüfen
  • Oxygenierung / CO₂
  • Infektionen ausschließen
  • Retention / Obstipation
  • ElektrolyteElektrolyte
    Elektrolyte wie Natrium, Kalium oder Calcium sind essenziell für Zellfunktionen und Erregbarkeit. Perioperativ müssen Verschiebungen rasch erkannt und korrigiert werden.
    [Zum Glossareintrag]     / Glukose
  • Schmerz
  • Medikamente (Anticholinergika? Benzodiazepine?)

Nichtmedikamentöse Maßnahmen

  • Reorientierung (Brille/Hörgerät!)
  • Tageslicht / Tag-Nacht-Rhythmus
  • ruhige Umgebung
  • vertraute Personen einbeziehen
  • frühe Mobilisation
  • Flüssigkeit, SchmerztherapieSchmerztherapie
    Schmerztherapie umfasst alle Maßnahmen zur Linderung akuter und chronischer Schmerzen, z. B. systemische Analgetika, Regionalanästhesie, PCA und nicht-medikamentöse Verfahren. Im perioperativen Setting steht die multimodale Analgesie im Vordergrund.
    [Zum Glossareintrag]     optimieren

Medikamentöse Therapie (falls nötig)

Medikamente erst nach Ausschöpfen nichtmedikamentöser Optionen:

  • HaloperidolHaloperidol
    Haloperidol ist ein Butyrophenon‑Neuroleptikum, das in niedriger Dosierung zur Prophylaxe und Therapie von PONV eingesetzt werden kann. Es muss wegen möglicher QT‑Verlängerung, extrapyramidaler Nebenwirkungen und Sedierung mit Vorsicht dosiert und überwacht werden.
    [Zum Glossareintrag]     (niedrig dosiert)
  • DexmedetomidinDexmedetomidin
    Dexmedetomidin ist ein selektiver α₂-Rezeptoragonist mit sedierender, anxiolytischer und leicht analgetischer Wirkung bei meist erhaltener Spontanatmung. Es wird vor allem für prozedurale Sedierung und auf Intensivstationen eingesetzt, kann aber Bradykardien und Hypotonie verursachen und erfordert daher sorgfältiges Monitoring.
    [Zum Glossareintrag]     (besonders geeignet im ICU-Setting)
  • Quetiapin (bei Bedarf, Cave: SedierungSedierung
    Sedierung bezeichnet die medikamentöse Dämpfung des zentralen Nervensystems, bei der der Patient beruhigt ist, aber je nach Tiefe ansprechbar bleiben kann. Ziele sind Angst- und Stressreduktion sowie bessere Toleranz von Eingriffen. Sie erfordert angepasstes Monitoring und Airway-Management.
    [Zum Glossareintrag]    )
  • KEINE Benzodiazepine (außer Alkoholentzug!)

MonitoringMonitoring
Kontinuierliche Überwachung physiologischer Parameter wie EKG, Blutdruck, SpO₂, Atemfrequenz, Kapnographie und Temperatur während Anästhesie oder Intensivtherapie, um kritische Veränderungen frühzeitig zu erkennen.
[Zum Glossareintrag] & Sicherheit

  • engmaschige ÜberwachungMonitoring
    Kontinuierliche Überwachung physiologischer Parameter wie EKG, Blutdruck, SpO₂, Atemfrequenz, Kapnographie und Temperatur während Anästhesie oder Intensivtherapie, um kritische Veränderungen frühzeitig zu erkennen.
    [Zum Glossareintrag]
  • Sturzprophylaxe
  • Delir-ScreeningDelir-Screening
    Delir-Screening beschreibt die systematische, wiederholte Anwendung standardisierter Instrumente wie CAM-ICU oder ICDSC zur Erkennung eines Delirs. Es ermöglicht ein frühzeitiges Erkennen von Aufmerksamkeits- und Bewusstseinsstörungen und bildet die Grundlage für gezielte Therapie- und Präventionsstrategien.
    [Zum Glossareintrag]     (z. B. CAM, 4AT)

Weiterführendes Management und Überwachung

  • tägliches Delir-Screening
  • Medikamentenplan kritisch prüfen
  • Schlafhygiene unterstützen
  • ausreichende Hydrierung
  • Ernährung überwachen
  • Angehörige einbeziehen
  • physiotherapeutische Mobilisation
  • kognitive Reorientierung

Besonderheiten und Fallstricke

  • Hypoaktive Delire werden häufig übersehen
  • Medikamente können Delir auslösen (Anticholinergika, Benzos, hochdosierte Opioide)
  • Delir kann dem Beginn einer Infektion vorausgehen
  • Nach Narkosen mit tiefer EEG-Suppression (Burst Suppression) steigt Risiko deutlich
  • Verwechslung mit Demenzschub ist häufig

7. Prävention im klinischen Alltag

Präoperativ

  • Delir-Risiko-Assessment (z. B. Demenz, Alter, Gebrechlichkeit)
  • Alkohol- & Medikamentenanamnese
  • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
  • Schlaf vor OP optimieren

Intraoperativ

  • stabile VitalparameterVitalzeichen
    Vitalzeichen sind grundlegende Messwerte wie Puls, Blutdruck, Atemfrequenz, Temperatur und SpO₂. Sie werden kontinuierlich überwacht und geben Auskunft über den aktuellen Gesundheitszustand des Patienten.
    [Zum Glossareintrag]
  • NarkosetiefeNarkosetiefe
    Grad der Bewusstseinsdämpfung und Analgesie unter Anästhetika. Wird klinisch (z. B. Reflexe, Puls, Blutdruck) und technisch (z. B. BIS) überwacht, um Unter- oder Überdosierung und intraoperative Wachheit zu vermeiden.
    [Zum Glossareintrag]     nicht zu tief (EEG-Monitoring!)
  • Hypothermie vermeiden
  • schonende OpioidOpiat
    Opiate sind starke Schmerzmittel, die direkt aus dem Opium (z. B. Morphin, Codein) gewonnen werden. Im klinischen Alltag wird der Begriff oft unscharf auch für synthetische Opioide verwendet. Sie wirken über Opioidrezeptoren im ZNS und sind fester Bestandteil vieler anästhesiologischer Verfahren.
    [Zum Glossareintrag]    - und Benzodiazepinstrategie
  • multimodale AnalgesieAnalgesie
    Analgesie bezeichnet den Zustand der Schmerzfreiheit oder deutlich reduzierten Schmerzempfindung bei erhaltenem Bewusstsein. Sie kann medikamentös, z. B. durch Opioide und Nicht-Opioid-Analgetika, oder regionalanästhesiologisch erreicht werden und ist ein zentrales Ziel der perioperativen Versorgung.
    [Zum Glossareintrag]

Postoperativ

  • Schlaf fördern, unnötigen Lärm reduzieren
  • früh mobilisieren
  • Sehen / Hören optimieren (Brille, Hörgerät)
  • gute Analgesie ohne Überdosierung
  • Reorientierung durch Personal & Angehörige
  • Infektionskontrolle

Literatur und Quellen

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Maligne Hyperthermie (MH)

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