Lokalanästhetika mischen? Eher nicht? Oder doch?

Mischungen von Lokalanästhetika bringen mehr Risiken als Nutzen: Sie verändern pH-Werte, Konzentrationen und Ionisationsgrade, was zu Wirkverlust, Ausfällungen, Toxizität und unvorhersehbaren Effekten führen kann. Auch die Kombination kurz- und langwirksamer LA funktioniert pharmakologisch nicht wie gewünscht. Viele Zusätze (AdrenalinAdrenalin
Katecholamin mit starker Wirkung an alpha- und beta-Rezeptoren, das Herzfrequenz, Kontraktilität und Blutdruck steigert. In der Anästhesie wird es u. a. in der Reanimation, bei anaphylaktischem Schock oder als Zusatz zu Lokalanästhetika eingesetzt, muss aber aufgrund arrhythmogener und ischämiefördernder Effekte streng dosiert werden.
[Zum Glossareintrag], OpioideOpioide
Opioide Analgetika spielen eine zentrale Rolle in der modernen Anästhesie und perioperativen Schmerztherapie. Als potente Schmerzmittel entfalten sie ihre Wirkung primär über die Bindung an Opioidrezeptoren, insbesondere μ-Rezeptoren, im zentralen Nervensystem.
[Zum Glossareintrag], Bikarbonat, Steroide) zeigen teils kleine Vorteile, haben aber Nebenwirkungen, teils Inkompatibilitäten, teils keine klare Datenlage. 

So zumindest der Tenor des Artikels von Prim. PD Dr. Lukas Kirchmair
-> Mischungen von Lokalanästhetika

Der Artikel fasst die Ergebnisse eines großen Reviews von Nestor et al. (2011–2021) zusammen, der pharmakologische und klinische Aspekte von Mischungen aus Lokalanästhetika (LA) und verschiedenen Zusatzstoffen untersucht. Wir fassen die Ergebnisse des Reviews hier zusammen.

Probleme beim Mischen von Lokalanästhetika

Beim Zusammenführen zweier konzentrierter Lösungen verändern sich:

• pH-Wert
• Konzentration
• Ionisationsgrad
• Löslichkeit

Dies kann zu:

• Wirkminderung oder vollständigem Wirkverlust
• Ausfällungen / Kristallbildung
• Gasbildung
• veränderten oder gesteigerten toxischen Effekten
  führen.

Ein zentrales Beispiel:
LidocainLidocain
Mittel- bis langwirksames Lokalanästhetikum mit schneller Anflutung. Einsetzbar für Infiltrations-, Leitungs- und Regionalanästhesie sowie zur antiarrhythmischen Therapie (Klasse Ib).
[Zum Glossareintrag] + Bupivacain → pH sinkt → weniger nichtionisiertes Lidocain → langsamerer Wirkeintritt statt schneller.

Zudem gibt es Hinweise, dass das Mischen von kurz- und langwirksamen LA die Wirkdauer des langwirksamen LA verkürzen kann.
Wichtig: Die Maximaldosis ergibt sich aus der Summe beider LA, ein „Dosis-Sparen“ durch Mischen existiert pharmakologisch nicht.

Einige Kombinationen erhöhen zusätzlich die Neurotoxizität, z. B. Lidocain + RopivacainRopivacain
Ropivacain ist ein langwirksames Lokalanästhetikum mit relativ stärker sensorischer als motorischer Blockade. Es wird häufig für periphere Nervenblockaden und kontinuierliche Regionalanalgesien eingesetzt und besitzt ein günstigeres kardiotoxisches Profil als Bupivacain.
[Zum Glossareintrag] → deutlich höhere toxische Potenz von Lidocain.

AdrenalinAdrenalin
Katecholamin mit starker Wirkung an alpha- und beta-Rezeptoren, das Herzfrequenz, Kontraktilität und Blutdruck steigert. In der Anästhesie wird es u. a. in der Reanimation, bei anaphylaktischem Schock oder als Zusatz zu Lokalanästhetika eingesetzt, muss aber aufgrund arrhythmogener und ischämiefördernder Effekte streng dosiert werden.
[Zum Glossareintrag] als Zusatzstoff

Adrenalin senkt durch Vasokonstriktion die systemische Resorption und verlängert messbar (aber klinisch kaum relevant):

• sensible Blockade
• motorische Blockade

Besonderheiten:

• Lidocain und Bupivacain → vasodilatierend → profitieren am ehesten.
• Ropivacain → wirkt selbst vasokonstriktiv; Zusätze von Adrenalin können die axonale Blutversorgung gefährden.
• Bei Neuropathien kontraindiziert.

OpioideOpioide
Opioide Analgetika spielen eine zentrale Rolle in der modernen Anästhesie und perioperativen Schmerztherapie. Als potente Schmerzmittel entfalten sie ihre Wirkung primär über die Bindung an Opioidrezeptoren, insbesondere μ-Rezeptoren, im zentralen Nervensystem.
[Zum Glossareintrag] als Zusatz

Mechanismus: Verstärkte AnalgesieAnalgesie
Analgesie bezeichnet den Zustand der Schmerzfreiheit oder deutlich reduzierten Schmerzempfindung bei erhaltenem Bewusstsein. Sie kann medikamentös, z. B. durch Opioide und Nicht-Opioid-Analgetika, oder regionalanästhesiologisch erreicht werden und ist ein zentrales Ziel der perioperativen Versorgung.
[Zum Glossareintrag] durch Hyperpolarisation afferenter Fasern; langsamerer Abtransport des LA.

Kombinationen (grundsätzlich kompatibel):

• Lidocain: MorphinMorphin
  Stark wirksames Opioid und Referenzsubstanz der Opioidanalgesie. Wirkt analgetisch, sedierend und anxiolytisch, mit vergleichsweise langsamer Anflutung und längerer Wirkdauer. Typische Nebenwirkungen: Übelkeit, Obstipation, Atemdepression.
  [Zum Glossareintrag], FentanylFentanyl
  Fentanyl ist ein hochpotentes synthetisches Opioid-Analgetikum, das in der Anästhesie und Schmerztherapie eingesetzt wird. Es zeichnet sich durch eine etwa 100-fach stärkere analgetische Wirkung als Morphin aus. Fentanyl wird sowohl bei der Narkoseeinleitung und -aufrechterhaltung als auch zur Behandlung starker chronischer Schmerzen verwendet. Es ist in verschiedenen Darreichungsformen erhältlich, darunter Injektionslösungen, Pflaster und Nasensprays.
  [Zum Glossareintrag]
• Bupivacain: Morphin, Fentanyl, HydromorphonHydromorphon
  Hydromorphon ist ein stark wirksames Opioid zur Behandlung mittelstarker bis starker Schmerzen. Es besitzt eine höhere Potenz als Morphin, eine gut steuerbare Wirkung und wird perioperativ vor allem als Reserve‑ oder Durchbruchmedikation eingesetzt.
  [Zum Glossareintrag]
• Ropivacain: Morphin, Fentanyl, SufentanilSufentanil
  Sufentanil ist ein hochpotentes synthetisches Opioid-Analgetikum, das in der Anästhesie und Intensivmedizin eingesetzt wird. Es zeichnet sich durch eine sehr starke schmerzlindernde Wirkung, einen schnellen Wirkungseintritt und eine relativ kurze Wirkdauer aus. Sufentanil findet Anwendung bei der Einleitung und Aufrechterhaltung von Narkosen sowie in der postoperativen Schmerztherapie und bei der Analgosedierung beatmeter Intensivpatienten.
  [Zum Glossareintrag]

Klinisch relevant v. a. bei Spinal- und EpiduralanästhesieEpiduralanästhesie
Die Epiduralanästhesie ist ein Regionalanästhesieverfahren mit Injektion von Lokalanästhetika in den Epiduralraum. Sie ermöglicht segmentale Analgesie und Katheternachdosierung.
[Zum Glossareintrag].

Buprenorphin ist besonders, da es selbst leicht lokalanästhetische Eigenschaften hat → starke Analgesieverlängerung, aber mit viel PONV.
Wegen sehr heterogener Datenlage: keine klare Empfehlung für Routineeinsatz bei peripheren Nervenblockaden.

Bikarbonat

Bikarbonat erhöht den pH-Wert → mehr nichtionisierte LA-Form → schnellerer Wirkeintritt.

Aber:
NICHT mischbar mit:

• Bupivacain
• LevobupivacainLevobupivacain
  Lang wirksames Lokalanästhetikum der Amidgruppe mit geringerer Kardiotoxizität als racemisches Bupivacain. Einsatz für Regional- und Leitungsanästhesie.
  [Zum Glossareintrag]
• Ropivacain
  → führt zu Ausfällungen.

Gut untersucht und stabil:

• Lidocain + Bikarbonat.

Steroide

Mechanismus: Blockade von C-Fasern → verlängerte Analgesie.

DexamethasonDexamethason
Dexamethason ist ein hochpotentes Glukokortikoid mit antiinflammatorischer und antiallergischer Wirkung. In der Anästhesie wird es häufig zur PONV-Prophylaxe und zur Reduktion postoperativer Schmerzen eingesetzt, kann aber bei wiederholter oder hochdosierter Gabe Blutzucker, Infektneigung und Wundheilung beeinflussen.
[Zum Glossareintrag] (wasserlöslich) ist das am meisten untersuchte Steroid:

• Mit Ropivacain: Ausfällungen
• Mit Lidocain/Bupivacain: stabil

IVIntravenös
Intravenös bedeutet, dass ein Medikament oder eine Flüssigkeit direkt in eine Vene verabreicht wird. Dies ermöglicht einen schnellen Wirkungseintritt und eine gute Steuerbarkeit und ist daher der häufigste Applikationsweg in der Anästhesie.
[Zum Glossareintrag] verabreichtes Dexamethason verlängert ebenfalls die Blockadedauer.
Neuere Daten zeigen keinen Vorteil der perineuralen gegenüber IV-GabeGabe
Unter Gabe versteht man die Verabreichung eines Medikaments über einen definierten Applikationsweg wie oral, intravenös, intramuskulär oder rektal. Sie erfolgt nach klaren Dosierungsrichtlinien und ist zentraler Bestandteil sicherer medikamentöser Therapie.
[Zum Glossareintrag]; Unterschiede sind insgesamt klein und klinisch kaum relevant.

DexmedetomidinDexmedetomidin
Dexmedetomidin ist ein selektiver α₂-Rezeptoragonist mit sedierender, anxiolytischer und leicht analgetischer Wirkung bei meist erhaltener Spontanatmung. Es wird vor allem für prozedurale Sedierung und auf Intensivstationen eingesetzt, kann aber Bradykardien und Hypotonie verursachen und erfordert daher sorgfältiges Monitoring.
[Zum Glossareintrag]

Perineurale Gabe:

• verlängert motorische + sensible Blockade deutlich
• aber Nebenwirkungen: Bradykardie, HypotonieHypotonie
  Hypotonie bezeichnet einen pathologisch niedrigen Blutdruck mit Risiko für unzureichende Organperfusion. Unter Anästhesie tritt sie häufig durch Vasodilatation, Blutverlust oder Medikamentenwirkung auf und wird mit Volumen, Vasopressoren oder Anpassung der Anästhesietiefe behandelt.
  [Zum Glossareintrag], SedierungSedierung
  Sedierung bezeichnet die medikamentöse Dämpfung des zentralen Nervensystems, bei der der Patient beruhigt ist, aber je nach Tiefe ansprechbar bleiben kann. Ziele sind Angst- und Stressreduktion sowie bessere Toleranz von Eingriffen. Sie erfordert angepasstes Monitoring und Airway-Management.
  [Zum Glossareintrag]

Es ist unklar, ob perineural wirklich besser ist als systemische Gabe.
Für eine abschließende Empfehlung fehlen noch Daten.

Gesamtfazit

• Das Mischen von Lokalanästhetika sollte nicht mehr praktiziert werden.
  Gründe:

  • große Variabilität der PharmakodynamikPharmakodynamik
    Pharmakodynamik beschreibt, wie ein Medikament im Körper wirkt – also die Beziehung zwischen Wirkstoffkonzentration und pharmakologischer Wirkung. Dazu gehören u. a. Wirksamkeit, Potenz und Nebenwirkungen.
    [Zum Glossareintrag]
  • potenziell gefährliche Inkompatibilitäten
  • gesteigertes toxisches Potenzial
  • kein klinischer Vorteil

• Von den Adjuvantien ist derzeit vor allem:

  • Dexamethason (wasserlöslich) gut etabliert
  • und IV-Gabe ist der perineuralen praktisch gleichwertig.
• Für Dexmedetomidin fehlen noch ausreichende Daten für Routineeinsatz.
• Der Review listet viele weitere untersuchte Substanzen, die sich aber nicht klinisch durchgesetzt haben.
• Der off-label-Use bleibt ein zentrales Problem.

• Adrenalin-Zusatz
• Bikarbonat
• Dexamethason
• LA-Kombinationen
• Lokalanästhetika-Mischung
• Neurotoxizität
• Off-Label-Use
• Opioide-Adjuvans
• pH-Veränderung
• Regionalanästhesie