Delayed Sequence Induction (DSI)
Die Delayed Sequence Induction (DSI) – auch als delayed sequence intubation bezeichnet – ist ein Vorgehen im Notfall-Airway-ManagementSicherungsmaßnahmen
Sicherungsmaßnahmen umfassen alle Schritte zur Gewährleistung freier Atemwege, z. B. adäquate Positionierung, Maskenbeatmung, Anlage von Tuben oder supraglottischen Atemwegshilfen sowie Absaugen von Sekret.
[Zum Glossareintrag], bei dem die IntubationIntubation
Intubation bezeichnet das Einführen eines Tubus in die Trachea zur Sicherung der Atemwege. Sie erfolgt meist unter direkter oder videounterstützter Laryngoskopie und ermöglicht kontrollierte Beatmung und Schutz vor Aspiration.
[Zum Glossareintrag] bewusst verzögert wird, um zunächst eine sichere PräoxygenierungPräoxygenierung
Bei der Präoxygenierung atmet der Patient vor Narkoseeinleitung einige Minuten O₂-reiches Atemgas (meist 100 % Sauerstoff) über eine Dichtsitzende Maske. Dadurch werden die Sauerstoffreserven erhöht und die sichere Apnoezeit verlängert.
[Zum Glossareintrag] zu erreichen.
Sie wird bei Patienten eingesetzt, die dringend präoxygeniert werden müssten, dies aber aufgrund von Agitiertheit, Angst oder Unkooperativität nicht tolerieren.
Durch eine gezielte SedierungSedierung
Sedierung bezeichnet die medikamentöse Dämpfung des zentralen Nervensystems, bei der der Patient beruhigt ist, aber je nach Tiefe ansprechbar bleiben kann. Ziele sind Angst- und Stressreduktion sowie bessere Toleranz von Eingriffen. Sie erfordert angepasstes Monitoring und Airway-Management.
[Zum Glossareintrag] (typisch mit (S-)KetaminKetamin
Ketamin ist ein dissoziatives Anästhetikum mit analgetischer und psychotroper Wirkung. Es wird zur Narkoseeinleitung, Analgosedierung und Schmerztherapie eingesetzt. S-Ketamin (Esketamin) ist das pharmakologisch aktivere Enantiomer des Ketamins mit höherer Potenz und geringeren Nebenwirkungen. Beide Formen finden in der Anästhesie, Notfall- und Schmerzmedizin Anwendung.
[Zum Glossareintrag]) bleibt der AtemantriebCO₂-Responsivität
CO₂-Responsivität beschreibt die Reaktion des Atemzentrums auf steigende CO₂-Spiegel. Narkotika können diese Empfindlichkeit herabsetzen.
[Zum Glossareintrag] erhalten, die Schutzreflexe weitgehend bestehen und eine effektive Präoxygenierun wird möglich. Erst im zweiten Schritt folgt – wenn erforderlich – die Relaxierung und Intubation.
Indikationen
DSI ist besonders sinnvoll bei:
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agitierten oder unkooperativen Patient:innen, die Maske, High-Flow-Nasenkanüle (HFNC) oder NIV nicht tolerieren,
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Situationen, in denen vor Intubation weitere Maßnahmen nötig sind (Absaugen, Magensonde, NIV-Setup),
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pädiatrischen Fällen mit hohem O₂-Verbrauch und kurzen Apnoezeiten. ⚠️ Hier ist die Datenlage jedoch sehr begrenzt (meist nur Fallberichte).
Technik / Ablauf
1. Patientenerkennung
Geeignet, wenn reguläre Präoxygenierung scheitert und Hypoxiegefahr hoch ist.
2. LagerungLagerung
Gezielte Positionierung des Patienten zur Optimierung des OP-Zugangs und zur Vermeidung von Nervenschäden, Druckstellen, Atem- oder Kreislaufproblemen. Polsterung, Neutralstellung und Hautschutz sind essenziell.
[Zum Glossareintrag]
Oberkörperhochlagerung (30°), sofern möglich, um Oxygenierung und Atemmechanik zu verbessern.
3. Sedierung (meist mit Ketamin)
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Ketamin-Racemat: 1 mg/kg i.v. langsam über 15–30 Sek.; ggf. Nachbolus 0,5 mg/kg.
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S-Ketamin: 0,5–0,75 mg/kg i.v., nachdosierbar.
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Bei rein agitierter Angstreaktion können auch niedrigere Dosen (0,25–0,5 mg/kg) ausreichend sein.
Besonderheiten von (S-)Ketamin:
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SpontanatmungSpontanatmung
Spontanatmung ist die vom Patienten eigenständig erzeugte Atmung im Gegensatz zur vollständig kontrollierten maschinellen Beatmung. Sie kann unterstützt oder entlastet werden, z. B. durch Druckunterstützung.
[Zum Glossareintrag] bleibt meist erhalten, -
Schutzreflexe werden weniger unterdrückt,
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stabiles kardiovaskuläres Profil,
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bronchodilatativ (sympathomimetisch + vagolytisch) → Vorteil bei obstruktiven Erkrankungen wie Asthma oder COPD.
👉 Andere SedativaBeruhigungsmittel
Beruhigungsmittel sind Medikamente, die Angst und Unruhe reduzieren. In der Anästhesie werden sie präoperativ zur Sedierung eingesetzt. Wichtig sind Dosierung und Überwachung von Atmung und Kreislauf.
[Zum Glossareintrag] (PropofolPropofol
Propofol ist ein schnell wirkendes Narkosemittel zur Einleitung und Aufrechterhaltung von Vollnarkosen. Es wird intravenös verabreicht und findet Anwendung bei Operationen und diagnostischen Eingriffen. Charakteristisch sind der rasche Wirkungseintritt und die kurze Wirkdauer. Propofol wird auch zur Sedierung auf Intensivstationen eingesetzt. Es eignet sich für Erwachsene und Kinder und bietet eine gute Steuerbarkeit der Narkosetiefe.
[Zum Glossareintrag], Benzodiazepine, DexmedetomidinDexmedetomidin
Dexmedetomidin ist ein selektiver α₂-Rezeptoragonist mit sedierender, anxiolytischer und leicht analgetischer Wirkung bei meist erhaltener Spontanatmung. Es wird vor allem für prozedurale Sedierung und auf Intensivstationen eingesetzt, kann aber Bradykardien und Hypotonie verursachen und erfordert daher sorgfältiges Monitoring.
[Zum Glossareintrag]) sind für DSI ungeeignet, da sie Atemantrieb und Schutzreflexe stärker dämpfen.
4. Präoxygenation
Triple-15-Regime:
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15 l/min O₂ über Nasenbrille (Apnoeoxygenierung, bleibt während Intubation liegen),
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15 l/min O₂ über Nicht-Rebreather-Maske (hohe FiO₂),
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15 l/min O₂ über BVM mit PEEPPEEP
PEEP ist ein zusätzlicher Druck am Ende der Exspiration, der das vollständige Kollabieren der Alveolen verhindert und so den Gasaustausch verbessert. Er ist ein zentrales Einstellelement bei der Beatmung und muss individuell an Lunge und Kreislaufsituation angepasst werden.
[Zum Glossareintrag] oder NIV/CPAP-Maske (alveoläre Rekrutierung).
➡️ Wird nur Nasenbrille + NRB eingesetzt, spricht man korrekt von einem „Double-15“.
➡️ Alternative: High-Flow-Nasenkanüle (HFNC), insbesondere wenn längere Präoxygenation oder kontinuierliche Apnoeoxygenierung gewünscht ist.
Dauer: mindestens 2–3 Minuten, besser bis zur stabilen Sättigung.
5. Evaluation
Bei deutlicher Besserung der SpO₂: erneute klinische Beurteilung.
Bei Asthma- oder COPD-Patient:innen reicht die Kombination aus (S-)Ketamin + O₂ oft, um die Situation zu stabilisieren – eine Intubation wird dann ggf. überflüssig.
6. Relaxierung und Intubation
Wenn weiterhin indiziert:
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MuskelrelaxansMuskelrelaxans
Einzelnes Medikament, das die neuromuskuläre Übertragung blockiert und eine vorübergehende Erschlaffung der Skelettmuskulatur bewirkt, z. B. zur Erleichterung der Intubation oder bei großen OPs.
[Zum Glossareintrag] (SuccinylcholinSuccinylcholin
Suxamethonium, auch bekannt als Succinylcholin, ist ein depolarisierendes Muskelrelaxans mit sehr schnellem Wirkungseintritt und kurzer Wirkdauer. Es wird hauptsächlich für die Blitzintubation verwendet.
[Zum Glossareintrag] 1,5 mg/kg oder RocuroniumRocuronium
Rocuronium ist ein nicht-depolarisierendes Muskelrelaxans mit schnellem Wirkungseintritt und mittlerer Wirkdauer. Es wird in der Anästhesie zur Erleichterung der Intubation und zur Muskelrelaxation während Operationen eingesetzt. Rocuronium wirkt durch kompetitive Hemmung der Acetylcholinrezeptoren an der motorischen Endplatte und kann durch Sugammadex antagonisiert werden
[Zum Glossareintrag] 1,2 mg/kg), -
nach Wirkungseintritt (10–60 Sek.) LaryngoskopieLaryngoskopie
Direkte instrumentelle Darstellung des Kehlkopfes zur Einführung eines Endotrachealtubus. Erfordert korrekte Positionierung, ausreichende Relaxation und Erfahrung.
[Zum Glossareintrag] und Intubation.
Evidenzlage
In einer prospektiven Beobachtungsstudie (Weingart et al. 2015) konnte die mittlere SauerstoffsättigungSauerstoffsättigung
Die Sauerstoffsättigung (SpO₂/SaO₂) beschreibt den prozentualen Anteil des Hämoglobins, der mit Sauerstoff beladen ist. Normalwerte liegen meist bei 95–100 %. Sie ist ein zentraler Parameter im Anästhesie-Monitoring zur Beurteilung der Oxygenierung.
[Zum Glossareintrag] durch DSI um fast 9 % gesteigert werden. Besonders schwer hypoxische Patient:innen profitierten deutlich.
Es wurden keine erhöhten Raten an HypotonieHypotonie
Hypotonie bezeichnet einen pathologisch niedrigen Blutdruck mit Risiko für unzureichende Organperfusion. Unter Anästhesie tritt sie häufig durch Vasodilatation, Blutverlust oder Medikamentenwirkung auf und wird mit Volumen, Vasopressoren oder Anpassung der Anästhesietiefe behandelt.
[Zum Glossareintrag], HypoxieHypoxie
Hypoxie beschreibt einen Sauerstoffmangel im Gewebe, der trotz normaler oder erniedrigter Blutwerte auftreten kann. Sie gefährdet besonders Gehirn, Herz und Niere und zeigt sich klinisch unter anderem durch Unruhe, Tachykardie und Bewusstseinsstörungen.
[Zum Glossareintrag] oder AspirationAspiration
Aspiration bezeichnet das Einatmen von Fremdmaterial wie Mageninhalt, Blut oder Sekret in die Atemwege. Sie kann zu akuter Hypoxie, Bronchospasmus oder Aspirationspneumonie führen und stellt einen schwerwiegenden anästhesiologischen Zwischenfall dar, dem durch Nüchternheitsregeln, Atemwegssicherung und Lagerung vorgebeugt wird.
[Zum Glossareintrag] beschrieben.
Bei obstruktiven Atemwegserkrankungen bietet Ketamin zusätzlich Vorteile durch seinen bronchodilatierenden Effekt.
Für pädiatrische Patient:innen existieren bislang nur wenige Fallberichte und Fallserien, die den Nutzen jedoch andeuten.
Komplikationen & Nachteile
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Risiken entsprechen grundsätzlich denen von Sedierung, Oxygenation und Intubation.
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Theoretisch besteht ein erhöhtes AspirationsrisikoAspirationsrisiko
Das Aspirationsrisiko beschreibt die Wahrscheinlichkeit, dass Mageninhalt oder andere Flüssigkeiten in die Lunge gelangen. Es wird durch Faktoren wie nicht eingehaltene Nüchternheit, Reflux, Ileus oder Schwangerschaft erhöht und beeinflusst die Wahl des Narkoseverfahrens und der Atemwegssicherung (z. B. rapid sequence induction).
[Zum Glossareintrag], praktisch wurde dies bislang nicht häufiger beobachtet – vorausgesetzt, Schutzreflexe bleiben erhalten. -
DSI erfordert erfahrene Teams mit Notfall-Airway-Kompetenz und klaren Backup-Plänen.
Fazit
Die DSI ist ein wertvolles Verfahren, wenn eine reguläre Präoxygenation scheitert. Mit (S-)Ketamin als Sedativum profitieren Patient:innen durch erhaltene Spontanatmung, Schutzreflexe und zusätzlich den bronchodilatatorischen Effekt.
In Kombination mit strukturierten O₂-Strategien wie dem Triple-15-Regime oder HFNC wird die Intubation sicherer vorbereitet.
Sie ersetzt nicht die RSIRapid Sequence Induction (RSI)
Die Rapid Sequence Induction (RSI) ist eine Narkoseeinleitung mit besonderem Aspirationsschutz. Sie umfasst vollständige Präoxygenierung, schnelle Gabe der Einleitungsmedikamente ohne Maskenbeatmung, sofortige Intubation und ggf. Krikoiddruck, um das Aspirationsrisiko bei nicht nüchternen Patienten zu reduzieren.
[Zum Glossareintrag], sondern ergänzt sie als gezielte Option für schwierige Situationen – und gehört in die Hände erfahrener Teams im Notfall-Airway-Management.
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